来源：36氪
科学减重任重道远。
文｜胡香赟
“我是胖，但没病”，这是很多超重或肥胖的人刻在骨髓中的执念。
那什么算“胖”？权威医学杂志《柳叶刀》的最新研究认为，这需要参考身体质量指数（BMI）、体型测量指标（如腰围、腰臀比、腰高比等）等多个维度来定义。按照国内的现行标准，BMI在24.0 kg/m2-27.9 kg/m2之间就已经达到超重，超过28.0 kg/m2就已经是肥胖。
在中国，仅5-19岁人群中就已经有近1亿高BMI（BMI≥25 kg/m2）人群，且部分已经出现高血压等问题；而成年居民的超重以及肥胖率加起来已超过50%。
早在1997年，世卫组织就已经把肥胖定义为一种疾病。但另一个令人难过的事实是，尽管肥胖从来都不是小众话题，临床上经科学验证的减重手段也日渐丰富，但直到身体开始“报警”前，少有人真正将肥胖视为一种疾病，出于健康目的寻求医生帮助。
人们总是更愿意相信自己摸索的减肥方法。即便它并不靠谱，甚至有损健康。
今天，又是一个世界肥胖日，一个号召大家正视肥胖、科学减重的日子。这次，我们找到了几位资深“胖友”和从事减重治疗的临床医生，聊了聊大家关于肥胖的心理障碍。以及在医生们看来，如何科学管理体重。
希望所有人，都不必再孤独地负“重”前行。
医院总是最后的选择
历时17年，这是王存川遇到的犹豫最久才下定决心来做减重手术的患者。以往，如果从首次了解到这种治疗方式开始算起，平均的“纠结”期应该是8个月——一个已经不算短的数字。
王存川是暨南大学附属第一医院普外科与减重中心的学科带头人，2000年左右就开始从事肥胖及代谢相关疾病的治疗。在他的经验里，别的科室少有拖这么久才就医的病人。唯独在减重门诊，除非已经引起很严重的健康问题，否则，“有病找医生”的惯有规则并不适用。
王存川医生
在堪称为“最有利于助长肥胖”的21世纪，肥胖人群增长、年轻化趋势愈发明显，并逐渐成为社会问题。2024版《世界肥胖地图》研究甚至直接指出，中国一年因高BMI相关非传染性疾病死亡的成年人已接近80万。
长久以来，肥胖患者不愿去医院的现象非常普遍。传统认知中，肥胖不是一种需要被干预的疾病，它可以和“懒”“馋”“放纵”等诸多概念相关联，但唯独不是“病”。
所以，减肥是自己的事，几乎每一个“胖友”都被这样劝告过。
而简单的生活干预式减重，其实很难一次成功。一项综述研究发现，大部分肥胖患者在仅以生活方式干预减重2年后，会反弹一半左右的下降体重；到第5年时，这个数字可能会达到下降体重的80%以上。
一种被医学界主流认可的说法是，这是因为人体内存在一个“体重调定点”，也就是身体会记住你的体重水平，并将其维持在稳定的范围内。也就是说，哪怕你努力减肥成功，也会不可控地把自己吃回原来的体重。
Abby今年32岁，身高160出头，体重约95公斤，和减肥的纠葛几乎贯穿了她人生的三分之一。过去，她总在“为了变美有一搭没一搭地减肥”，尝试过针灸、益生菌，也信过风靡网络的“北京舞蹈学院减肥食谱”，但除了大学时坚持跑步瘦下过20斤外，少有成功经验。
直到迈入30岁的门槛，体检报告上多项指标飘红，被医生一连串念出的糖尿病前期、脂肪肝、内分泌不调、多囊卵巢综合征等名词说得愣住，她才意识到，肥胖也是一种需要医生干预的疾病。“我需要一次性成功，而不是把一辈子都困在减肥里。”
在孙明晓任职的北京怡德医院，多数寻求帮助的肥胖患者都已经在院外试遍了各种减重方法。“我曾经接诊过一个体重119公斤的男孩，年纪只有18岁，但已经出现了高血压、高尿酸和胰岛素抵抗症状。家长为了给他减重已经花了40多万元，急得实在没办法了，才送来医院。”
孙明晓理解这些抗拒见到医生的超重或肥胖者。早年间，国内减重学科的发展并不完备，各科室在肥胖治疗上存在职责划分并不明确、治疗方法不统一等问题，加之网络上的信息鱼龙混杂，哪怕是面对医生，患者往往也不知如何选择。
另一方面，“病耻感”仍然深深困扰着肥胖群体。孙明晓提到，来看门诊的病人，无论是被家长带来的孩子，还是被妻子陪伴的丈夫，少有例外，几乎都承受着很大的心理压力，甚至抑郁情绪。
王存川也有相同的体会，他甚至曾遇到过一个患者，因为肥胖、形象不好，被领导告知不要外出应酬，“人家要是觉得你吃这么胖，是因为我们内部搞腐败怎么办”？
从读书起，雅雅就觉得自己“是班里比较大个的小孩”，但由于学习压力大，家人也并未重视过体重的问题，只觉得“不挑食的孩子很健康”，身高160厘米出头的她体重一度达到165斤。
“幼儿园时就有人管我叫‘肥婆’，后来长大上了中学，大家看似学会了委婉，‘肥婆’变成了‘你是不是该少吃一点’。有时我只是在正常打饭，他们也会问，有没有人建议你减肥？这还不如带着恶意骂我，看似是为我好，但一句一句都是扎心窝的话。”
这种情况下，本身已经因为胖受歧视，再去看医生，就好像不仅要把“我是胖子”昭告天下，还要花费额外的金钱、时间，以及承受治疗不成功的风险。
“确实很难迈出这一步，”孙明晓表示：“有些时候，家属一出门，病人就开始跟我哭，说自己经常被埋怨太馋、太懒，意志力不坚定。但我知道，他们不是没有努力，是真的克制不住。所以每位来就诊的患者，我都会认可他的努力，哪怕只是努力的想法。”
“我可以健康地瘦下来”
Abby的减重之路终于出现转折，是在2022年底去了公立医院的减重门诊之后。经医生建议，她开始尝试一种GLP-1（胰高血糖素样肽-1，一种经肠道分泌、可刺激胰岛素分泌的物质，可以降低血糖，刺激饱腹感）类的处方药减重。
在Abby看来，这次减重经历与以往大不相同，不仅有针对身体情况的详细问诊，还进行了相关检查，确认符合用药指征后，才开到第一支GLP-1类药物。而同行的伙伴因为BMI不到27，甚至被医生拒绝接诊。“如果是以前去减肥中心，恨不得是个人就要收下当学员”。
用药一个月后，Abby瘦了快10斤。“直观上虽然没有感觉到体型的变化，但体重秤上的数字每天都在往下掉，这种感觉还是蛮神奇的。用药前我也查询过副作用问题，但在我身上其实没怎么出现。”
在海内外积累了广泛的真实世界数据，使得GLP-1类药物在近两年一度被视为“减重神药”。
如果回顾这类药品在国内的出圈路径，不同于许多先在社交媒体上走红的减重产品，它最初的受众其实是药企、医院等医疗圈内的专业群体。
阿梁供职于生物医药行业，平时应酬多、运动少，上班头一年就胖了快10斤，接下来的7、8年时间里，体重又断断续续涨了10斤左右。他也曾试过只吃沙拉多运动，但发现自己一旦看到碳水，根本忍不住。
后来，GLP-1这个名字开始在医药圈小范围流行起来。为此，阿梁几乎看完了市面上所有GLP-1类产品的临床研发数据。去年年底，用于体重管理的相关新产品正式在国内上市后，他决定重启自己的减肥行动。
何雨父亲的用药经历也类似，她和家人的工作都与医疗行业相关，GLP-1类药物刚在海外获批时，就已经知道了这款药。
“我父亲本身就是医生，工作很忙。同时，他已经快60岁了，体重基数大，又有基础病，很难通过常规的运动方式减肥，导致这件事拖了很多年。后来去看腿病的时候，医生建议他还是要减肥，缓解腿上的压力，我们就想用药试一试。”
回过头来看，这些GLP-1类药物的早期使用者们的共性特征在于，大多有良好的教育背景，“相信科学”，关心肥胖对健康的影响。同时，相比于快速达成减重效果，他们更希望自己或家人能健康地瘦下来。
在医生们看来，这已经是一个好的开始。早年间，专业医生手中能对抗肥胖的“武器”并不多：手术有效但要开刀，大部分人不愿意；生活方式干预容易接受，但很难坚持。药物最普遍，但问题不少，西布曲明、芬氟拉明、马吲哚等产品曾轮番“火爆”，又相继因安全性等问题退市。2023年以前，中国真正临床可用的减肥药物，只有奥利司他等为数不多的几种。
换言之，此前的大众市场上，其实未曾有过一款减重产品，将医生、肥胖患者和治疗药物三者紧密地衔接在一起。而如今，借由GLP-1这类自带“群众基础”的减重处方药的普及，带动肥胖患者诊疗习惯的改变，“开始愿意走进医院”，既有的肥胖治疗格局或许也能因此得到规范。
“相当于打开了患者对于正规医院治疗肥胖症认知的窗口。”王存川这样概括GLP-1类药物在肥胖治疗上的意义。“拿手术对比，减重手术做到现在大概有70年了，全球每年接受手术的人数也不过百万。但药物可以很快覆盖到更大的人群范围，帮助更多人。”
长期管理，
而不是“想起来才打一针”
去年底用药至今，阿梁的减肥之路小有成效，“明显感觉自己的肚子变小了”。
刚开始用药时，作为医药行业专业人士的他，也有过“踩坑”经历。阿梁坦言，自己“有点兴奋，脑子一热没想太多”，没有听医生的指导，直接在流感还没好时就开始用药。“第一次打针那周，出现了严重的副作用，整个人非常不舒服。”
实际上，无论是专业医生还是大众层面，或多或少都隐晦地感受到了这种不合理的使用现象。何雨也提到，身边不乏有一些虽然胖，但没有严重到需要用药的朋友，经常自己用一段时间就停药，胖回来再重新开始打。
从长远角度来看，这并不是一种合理的减重方式。阿梁提到，处方类减重药的普及在提升减重效果之余，对用药前检测和评估、用药时剂量爬坡等方面都有一定的门槛要求，需要在医生的指导下合理使用。同时，这道程序“也可以确保其在合理的适应症人群内使用，减少滥用问题的出现”。
上大学后，雅雅离开了曾经的熟人圈。新的校园环境很友善，朋友们总会对雅雅想做的事给予支持。她也开始有时间系统性地学习肥胖相关的知识，了解疾病背后的机理。去年11月，她开始在医生的建议下使用GLP-1类药物。
雅雅的处方单
“去医院之前，我就已经知道了GLP-1，医生的帮助更像是我在寻找科学减重方式时的指南针。因为总会看到很多人批评它，明明减肥该靠自己，打针是不是在走捷径？但看完医生后，我会更清楚地了解它的利弊、适不适合我，不会再被网上的声音影响。”
孙明晓也提到，在个体层面，毫无章法的反复减重容易对身体造成伤害。更科学的方式是先看医生、做评估，确认病因，比如是单纯性肥胖，还是其它原因导致的肥胖，再针对每个问题制定相应的解决方案，进行长期管理。
值得一提的是，2024年，中华医学会内分泌学会正式发布的《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南》中，也强调了“长期体重管理”的概念，它所指的不仅是治疗期间的肥胖症状评估、病因排查、确认减重策略，更重要的是减重成功后的长期维持，以谋求远期结局(如心血管结局、全因死亡)的改善。
“病人可以提问是不是只要用药就能瘦，但作为医生，我要考虑更长远的问题。短期减重并不难，尤其是临床上有了相关治疗药物之后。但我会一直向患者强调减重成功后，定期复诊的重要性。这是为了确保哪怕20年过后，减重者也不至于出现严重的并发症问题。”孙明晓认为。
在怡德医院，这种长期管理的意识贯穿于就诊前到出院后的整个过程。孙明晓介绍，医院会建议用药患者都在院内打“第一针”，并设有专门的随访团队，要求患者在接受治疗的前三个月内至少复诊4次。“药物治疗一般有剂量爬坡要求，我们需要通过面诊调整诊疗策略；另外，很多大基数肥胖患者减重时存在肌肉流失等问题，所以我们会持续为他设计、更新食谱，确保营养摄入。在专业的减重门诊，这些都做得很细致。”
来自减重医生的呼吁：
期待诊疗体制改革
2025年初，孙明晓又见到了自己那位18岁的年轻患者。进行为期22个月的药物治疗和生活方式干预后，他的体重已经从119公斤下降至87公斤，期间骨骼肌量几乎没有变化，相当于“减掉的30多公斤全是脂肪”。
这一次，男孩是主动过来复诊的。如今的他已经开始读大学，爱打篮球，比初见时活泼了不少，体重稍微涨了一点，但胰岛素抵抗的问题已基本改善。
孙明晓很欣喜于这种变化。过去，肥胖症患者总是不信任医生，以至于她每每面对初诊的病人时，都格外小心翼翼。“医患关系很微妙，第一次没有建立信任的话，之后他也不会愿意再来。”但如今，肥胖患者愿意信任医生，并长期保持交流，这对整个诊疗环节都会有积极影响。
首先，在大众层面，积极的就医意识有助于患者尽早获得诊断和干预治疗。临床上，在未得到及时治疗的情况下，因肥胖导致并发症、甚至死亡的情况也有出现。比如在心血管的问题上，与腰围正常者相比，腹型肥胖者发生缺血性心脏病的风险高出29.0%，发生急性冠心病事件和缺血性心脏病死亡的风险则分别增加30%和32.0%。
王存川提到，需要做减重手术的患者，体重基数通常都很大、且伴有多种并发症问题。“很多人在犹豫治不治疗期间，可能就猝死了。我们经常遇到打电话追问就医进展，却得知病人已经去世的消息。”
但随着治疗手段的发展，这种情况是有可能避免的。比如，GLP-1类药物之所以广受医药行业认可，就是因为除了减重、糖尿病，它在心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎、慢性肾病，乃至阿尔茨海默病等众多疾病领域都展现出来的治疗潜力。
以心血管疾病为例，如司美格鲁肽，2024年3月时，美国FDA就已批准其治疗超重或肥胖且已确诊心血管疾病的成人患者，用于降低主要不良心血管事件（MACE）的风险。
更重要的是，这有助于医学界不断“翻新”对肥胖疾病的理解，从而提供更有效的医疗服务。
从更长远的角度，这也有望推动医疗体系的变革。现有的诊疗体系和培养模式下，几乎没有哪个专科能同时兼顾到肥胖患者的所有需求，而单独开设减重门诊的医疗机构又十分稀少，仅有20%的公立医院建设了减重中心或门诊。
这就导致肥胖患者总要为了治疗不同的“症状”，“流连”在不同的门诊或科室之间。
“想要长期为患者提供体重管理服务，其实更需要的是多学科诊疗（MDT）。”王存川提到。2024版《肥胖症诊疗指南》也再次强调，肥胖症诊断和治疗应积极倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，从而有效整合医疗资源。比如，通过加强医患互动、医患共同决策，来提高治疗的依从性等。
这个过程中，“获益”的往往不仅是患者。王存川提到，在与患者日益紧密的连接中，“看到个人命运的改变”，成为职业生涯中越来越吸引他的部分。
“接诊减重患者的体验很不同，许多复诊的病人身材更好、更自信了，或找到了满意的工作，家庭关系变好了，这些改变于宏观层面或许微不足道，但对于个体而言却十分重要。我们看到这种改变，也会有种参与到他们人生轨迹之中的成就感。”
参考资料：
１《体重管理指导原则（2024年版）》
２《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》
３WHO Consultation on Obesity (1997: Geneva, Switzerland), World Health Organization. report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June 1997. World Health Organization.
４Horn DB, Almandoz JP, Look M. What is clinically relevant weight loss for your patients and how can it be achieved? A narrative review. Postgrad Med. 2022 May;134(4):359-375. doi: 10.1080/00325481.2022.2051366. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35315311.
５《中国心血管健康与疾病报告2020》
诺和诺德对本文亦有贡献
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